Le contrat d'assurance complémentaire santé

Le contrat d'assurance complémentaire santé

Le contrat d'assurance complémentaire santé

06/03/2017
Le contrat d'assurance complémentaire santé

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des contrats d’assurance complémentaire santé. Ces contrats permettent de couvrir tout ou partie des frais de soins laissés à la charge de l’assuré après intervention de la sécurité sociale et, dans certains cas, des frais non remboursés par cette dernière.
 
L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit de façon collective (en adhérant au contrat souscrit et proposé par un employeur ou par une association, professionnelle ou non), soit à titre individuel.

Les contrats d’assurance complémentaire santé collectifs souscrits par les entreprises au profit de leurs salariés

La mise en place de ce contrat se fait par le biais d'un accord de branche (par exemple, convention collective), d'un accord d’entreprise ou d'une décision unilatérale de l’employeur. Selon les cas, l'adhésion au contrat collectif est obligatoire ou facultative.

Les contrats collectifs d'entreprise à adhésion obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés (loi du 14 juin 2013). Plusieurs contrats d’assurance complémentaire santé peuvent être proposés dans une même entreprise mais tous les salariés doivent être couverts. Le tarif et la participation de l’employeur sont identiques pour tous les salariés au sein d’un même contrat.

L’adhésion au contrat est obligatoire mais il peut exister des cas de dispense, c’est-à-dire des cas où le salarié, en raison d’une situation particulière, peut demander à renoncer à cette couverture. 

Si le contrat le prévoit, le salarié pourra faire bénéficier ses ayants droit de sa couverture d’entreprise.

En complément du socle de garanties prévues à titre obligatoire, le contrat collectif obligatoire peut prévoir la souscription d’options ; celles-ci, destinées à compléter les garanties de base, sont laissées au libre choix du salarié et sont souscrites à titre individuel.

Les contours des contrats collectifs obligatoires d’entreprise et leurs modalités de mise en œuvre ont été précisés par la loi du 14 juin 2013 généralisant l’assurance complémentaire santé à tous les salariés du privé à compter du 1er janvier 2016.

Les garanties et le tarif d’un contrat collectif obligatoire peuvent évoluer annuellement. L’entreprise et l’assureur ont chacun une faculté de résiliation du contrat, sous réserve de respecter le délai de préavis applicable.

En cas de départ de l’entreprise, le salarié peut, dans certaines conditions, conserver le bénéfice de sa couverture ou d’un contrat de sortie aux garanties similaires.

  • Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture conventionnelle

Le salarié dont le contrat de travail est rompu (sauf pour faute lourde) et dont la rupture ouvre une prise en charge par l’assurance chômage, bénéficie de la portabilité de ses droits, c’est-à-dire d’un maintien de la couverture complémentaire en vigueur dans son ancienne entreprise, à titre gratuit et pour une période maximale de 12 mois.

  • Contrat de sortie d’un contrat collectif obligatoire

Les anciens salariés retraités, les bénéficiaires d’une rente incapacité ou invalidité, les anciens salariés indemnisés au titre du chômage (à l’issue de la période de portabilité) peuvent bénéficier d’un contrat de sortie de leur assurance complémentaire d’entreprise (loi du 31 décembre 1989).

Le contrat de sortie doit présenter des garanties similaires, ne peut être soumis à aucune période probatoire ni à aucun questionnaire médical et doit être sans condition de durée ; son coût ne peut dépasser de plus de 50% le tarif payé par des salariés actifs pour ce contrat. A noter que la totalité de la cotisation est à la charge de l’ancien salarié (il n’y a plus de participation de l’employeur).

Depuis le 1er janvier 2014, l’assureur du contrat collectif de l’entreprise doit adresser une proposition de contrat de sortie au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la cessation du contrat de travail ou, le cas échéant, de l’expiration de la période de portabilité. L’ancien salarié doit formuler sa demande de souscription d’un contrat de sortie dans les 6 mois suivant la fin de son contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité.

Les ayants droit d’un salarié décédé, chef de famille, peuvent, dans les mêmes conditions, bénéficier d’un contrat de sortie.

Le contrat de sortie est généralement un contrat individuel ou un contrat collectif à adhésion facultative. L’ancien salarié est libre de le souscrire ou non, de souscrire un autre contrat (par exemple jugé plus adapté à ses besoins de retraité) ou de changer d’assureur. 

Les contrats collectifs d'entreprise à adhésion facultative (« surcomplémentaires »)

Pour permettre aux salariés de compléter les prestations offertes dans le cadre d'un contrat collectif obligatoire, un employeur peut proposer un contrat collectif à adhésion facultative. Ce deuxième contrat, dit encore « contrat surcomplémentaire », est souscrit par l'entreprise mais est à adhésion individuelle : chaque salarié décide d'en bénéficier ou non et peut, si le contrat le prévoit, en faire bénéficier ses ayants droit.  

Généralement, l'employeur ne participe pas au financement de ce contrat surcomplémentaire. Il le propose à ses salariés pour améliorer leur couverture et faciliter les démarches.

Selon les modalités de mise en place du contrat collectif à adhésion facultative, en cas de départ de l'entreprise, le salarié pourra conserver le bénéfice de cette couverture ou de garanties similaires, dans les mêmes conditions que celles qui prévalent pour son contrat collectif obligatoire.  

Les contrats d’assurance complémentaire santé collectifs proposés par une association

Des contrats d'assurance complémentaire santé collectifs peuvent être proposés à des personnes liées par un statut professionnel (exemple des indépendants) ou par des activités ou caractéristiques communes mais non professionnelles (de type loisir, activité culturelle, caritatif, habitat...). Le principe est celui d'une souscription du contrat d'assurance par une personne morale (un organisme ou un syndicat professionnel, une association...) au bénéfice de personnes qui ont un lien avec elle (adhésion au syndicat ou à l'association). 

L'adhésion au contrat est généralement facultative.

Les contrats Madelin (issus de la loi du 11 février 1994), destinés aux indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, exploitants agricoles), sont un exemple de contrat collectif santé à adhésion facultative.

Les règles qui régissent les contrats complémentaire santé collectifs à adhésion facultative sont généralement identiques à celles des contrats individuels.

Les contrats complémentaires santé individuels

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel. L’assuré peut généralement en faire bénéficier ses ayants droit.

Elle s’adresse principalement :

  • aux étudiants (pour ceux qui ne sont pas couverts en tant qu’ayants droit de leurs parents) ;
  • aux fonctionnaires (dans la fonction publique d’Etat et territoriale, si l’employeur public participe au financement du contrat, celui-ci doit être référencé ou labellisé) ;
  • aux chômeurs et aux retraités (ceux, anciens salariés, qui renoncent à souscrire un contrat de sortie et tous les autres) ;
  • aux salariés du privé qui souhaitent compléter leur assurance collective obligatoire par une surcomplémentaire individuelle (dans le cas où l’employeur ne propose ni option, ni contrat collectif facultatif) ;
  • aux indépendants (même si leur préférence va généralement aux contrats Madelin, en raison des incitations fiscales qui y sont associées).

Depuis le 1er juillet 2015, et à compter de l’échéance principale de leur contrat d’assurance, les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé doivent souscrire un contrat sélectionné pour continuer à bénéficier de l’aide qui leur est octroyée.

Sauf en cas de non-paiement des cotisations ou de fausse déclaration, ces contrats ne sont résiliables que par l’assuré (contrat à tacite reconduction chaque année, jusqu’au décès de l’assuré). Deux mois avant l’échéance principale du contrat, l’assureur en informe l’assuré.

L’assureur ne peut ni exclure un assuré, ni réduire les garanties, ni majorer les tarifs au cas par cas en se fondant notamment sur l’état de santé de l’assuré. Il peut en revanche modifier les tarifs de l’ensemble des assurés du contrat.

Des contrats solidaires et responsables

Les contrats d’assurance complémentaire santé sont très réglementés en France. En particulier, la législation a introduit des incitations fiscales et, selon les cas, sociales, pour les rendre « solidaires » et « responsables ».

Un contrat est solidaire quand il ne prévoit pas de questionnaire d’état de santé (contrats individuels) et ne fixe pas le tarif en fonction de l’état de santé d’un individu (contrats individuels et collectifs).

Un contrat est responsable quand il respecte plusieurs obligations et interdictions de prise en charge fixées par l’Etat.

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats d’assurance complémentaire santé sont à la fois solidaires et responsables. 

 

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L’ajustement des garanties et des cotisations des contrats d’assurance complémentaire santé

En cas de changements réglementaires (notamment dans le cas d’une modification des contours du contrat responsable), un ajustement des garanties est possible. L’assuré est informé par courrier et dispose d’un délai de 30 jours pour s’y opposer. 

Les contrats peuvent prévoir un ajustement annuel des cotisations en fonction d'un indice et en cas de changements réglementaires.

Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d'autres motifs tels que :

  • le changement de tranche d'âge ou de lieu de résidence lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases ;
  • l'aggravation des résultats techniques du contrat due à une augmentation des prestations versées ;
  • l'augmentation des taxes des contrats complémentaires santé.
 
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Pour en savoir plus

Pour vous aider à bien comprendre et choisir votre contrat d’assurance santé complémentaire, vous pouvez consulter les documents élaborés par l'Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) :