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Comprendre le 100 % santé

Comprendre le 100 % santé

Comprendre le 100 % santé

09/09/2019
Comprendre le 100 % santé

Le « 100% santé » permettra aux assurés d’accéder à un ensemble de soins et équipements dans les secteurs de l’optique, de l’audiologie et du dentaire intégralement remboursés par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.
Mise en place à partir de 2019, cette réforme qui vise à améliorer l’accès aux soins dans ces trois domaines se déploiera progressivement jusqu’en 2021.

Le 100% santé, qu’est-ce que c’est ?

Dans trois secteurs - l’optique, les aides auditives et le dentaire - des « paniers 100% santé » sont définis. Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont désormais plafonnés et qui seront intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

Que contiennent les 3 paniers 100% santé ?

Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :

  • pour le panier optique : une sélection de verres et de montures ;
     
  • pour le panier dentaire : une sélection de bridges et de couronnes ;
     
  • pour le panier audiologie : une sélection d’aides auditives.

Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devrez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.

Qui pourra bénéficier du 100% santé ?

Pour bénéficier du 100% santé, vous devrez obligatoirement avoir un contrat complémentaire santé « responsable », qu’il soit individuel ou collectif. Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé devient en effet une nouvelle obligation des contrats responsables.

Le 100% santé signifie-t-il que toutes vos dépenses seront intégralement remboursées ?

Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :

  • en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs suivants : l’optique, le dentaire et l’audiologie. Toutes vos autres dépenses de santé (consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc.) ne sont pas concernées par cette réforme;
     
  • par ailleurs, en optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement. En outre, en dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.

Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.
Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.

A partir de quelle date pourrez-vous bénéficier du 100 % santé ?

Le 100 % santé se déploiera progressivement jusqu’en 2021 :

  • 2019 : mesures préparatoires, notamment plafonnement des tarifs des prothèses dentaires et des aides auditives.
     
  • 1er janvier 2020 : le 100% santé sera garanti sur le panier optique et sur une partie du panier dentaire.
     
  • 1er janvier 2021 : le 100% santé sera garanti sur le panier audiologie et sur le reste du panier dentaire.
Quelles démarches devez-vous effectuer pour bénéficier du 100% santé ?

Vous n’avez aucune démarche à effectuer pour bénéficier du 100% santé :

  • si vous êtes assuré par un contrat santé responsable à titre individuel, votre assureur vous proposera une évolution de votre contrat pour intégrer les offres 100% santé, à compter du 1er janvier 2020 ou de la date anniversaire de votre contrat selon les cas. Sans retour de votre part, votre contrat sera modifié pour intégrer le 100% santé ;
     
  • si vous êtes assuré par un contrat santé collectif dans le cadre de votre entreprise, c’est votre employeur qui se chargera des formalités directement avec l’assureur pour modifier le contrat et intégrer les offres 100% santé.
Quelles seront les obligations des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ?

Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »). En dentaire, s’il n’existe aucun équivalent thérapeutique dans le panier 100% santé, votre chirurgien-dentiste vous le mentionnera.

Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecter :

  • les tarifs plafonds fixés par la réglementation (votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;
     
  • les délais de renouvellement des équipements prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie. 
Serez-vous obligé de choisir des soins ou équipements « 100% santé » ?

Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :

  • si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;
     
  • si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.

En optique, vous pourrez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé. Par exemple, vous pourrez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.
 

Les assureurs complémentaires santé se sont engagés en février 2019 à rendre leurs contrats plus lisibles, c’est-à-dire plus simples à comprendre pour leurs assurés. Ainsi, ils diffuseront des exemples concrets de remboursement en euros sur les actes les plus fréquents, notamment dans les domaines de l’optique, du dentaire et des aides auditives. En outre, les assureurs complémentaires pourront également mettre à disposition de leurs assurés des simulateurs en ligne.
En vous aidant à calculer votre éventuel reste à charge si vous optez pour une offre hors paniers 100% santé, ces nouveaux outils vous permettront de faire un choix adapté à votre besoin.

 

Pour en savoir plus :

Site du Ministère des Solidarités et de la Santé