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Les prestations de l'assurance complémentaire santé

Les prestations de l'assurance complémentaire santé

Les prestations de l'assurance complémentaire santé

25/01/2017
Les prestations de l'assurance complémentaire santé

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d'assurance maladie, les assureurs proposent des contrats d'assurance complémentaire santé. Quels sont les frais généralement pris en charge par ces contrats ? Quelles en sont les contraintes ? Quels sont les services proposés par les assureurs ?

Le remboursement des frais de soins

Les frais de soins sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. L'assurance complémentaire intervient pour compléter ces remboursements, de manière plus ou moins importante, en fonction des garanties souscrites (dans la limite des frais réellement engagés), et ainsi diminuer ou supprimer le reste à charge laissé à l’assuré. Elle peut également intervenir dans la prise en charge de prestations non remboursées par la sécurité sociale.

Les contrats d'assurance complémentaire responsables

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats sont responsables au sens où ils doivent respecter plusieurs obligations et interdictions de remboursement fixées par l’Etat. Précisément, ils doivent prendre en charge :

  • le remboursement de l'intégralité du ticket modérateur, c'est-à-dire de la différence entre la base de remboursement(1) et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise), de toutes les prestations de santé remboursées par la sécurité sociale, sauf pour les frais de cures thermales, les médicaments dont la prise en charge par l'assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% et les médicaments et préparations homéopathiques;
  • le remboursement du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée. 

Quand le contrat d’assurance complémentaire propose la couverture des équipements d’optique au-delà du ticket modérateur, la prise en charge des verres et de la monture doit être comprise dans des fourchettes définies en fonction du niveau de correction. 

  • Pour des lunettes à verres simples, le minimum de remboursement est fixé à 50 euros et le maximum à 470 euros.
  • Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement est fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros.
  • Les plafonds intègrent la prise en charge des montures qui est limitée à 150 euros.

Ces règles s’appliquent aux frais de lunettes (verres et montures) par période de deux ans. Pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, cette période est réduite à un an.

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un de ces deux déficits sur une période de 2 ans.

Si le contrat d’assurance complémentaire souscrit propose la couverture des dépassements d’honoraires, la prise en charge pour les dépassements effectués par les médecins n’ayant pas adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (CAS, OPTAM ou OPTAM CO) est alors plafonnée.
 

A savoir

Les médecins peuvent adhérer à un dispositif de pratique tarifaire modérée : le contrat d’accès aux soins (CAS).

Un accord signé en aout 2016 avec les médecins libéraux, prévoit de faire évoluer le CAS pour le remplacer progressivement par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’option pratique tarifaire maîtrisée de chirurgie et d’obstétrique (OPTAM CO).

Pour savoir si un médecin a ou non signé un contrat d’accès aux soins ou adhéré à OPTAM ou OPTAM CO, vous pouvez consulter le site http://annuairesante.ameli.fr .

 

 

Les contrats responsables ne prennent pas en charge :

  • la participation forfaitaire (1€ par consultation) et les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré ;
  • la majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (assuré dit « hors parcours de soins ») ;
  • les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par son médecin traitant (c’est-à-dire un spécialiste autre qu’un gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre−patient entre 16 et 25 ans−, stomatologue).

Enfin, au titre de ces contrats responsables, les organismes complémentaires doivent communiquer chaque année aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition des contrats.

(1) Base de remboursement : tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

Les autres remboursements

Les contrats d’assurance complémentaire peuvent aller au-delà des garanties minimales définies par le contrat responsable, en prévoyant par exemple la prise en charge :

  • du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements médico-sociaux ;
  • du supplément en chambre particulière ;
  • des lentilles, de la chirurgie réfractive ;
  • des frais de prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale (ODF) au-delà du ticket modérateur, et des implants ;
  • des frais d'orthopédie et de prothèses, au-delà du ticket modérateur ;
  • des actes de prévention (comme par exemple les vaccins), de médecine douce, non pris en charge par le régime obligatoire ;
  • d’un forfait pour les cures thermales…

Certains assureurs proposent d’autres prestations telles que :

  • une prime de maternité ou un forfait naissance ;
  • un forfait obsèques.

La plupart des assureurs offrent à leurs assurés l'accès à des réseaux de professionnels de santé.

Mis en place essentiellement dans le domaine de l'optique, du dentaire et des audioprothèses, ces réseaux permettent de bénéficier de prix négociés et d'engagements en termes de qualité et de services rendus. En décidant de se rendre chez un professionnel adhérant à un réseau, un assuré peut, selon les caractéristiques de son contrat, voir disparaître totalement son « reste à charge » (c'est-à-dire la part des dépenses qui reste à sa charge après remboursement de l'assurance maladie obligatoire).

Le tiers payant

Tous les patients qui ont souscrit un contrat responsable peuvent se voir proposer le tiers payant par leur médecin à hauteur du ticket modérateur pour les garanties minimales définies par le contrat responsable.

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d'analyses médicales, radiologues, auxiliaires médicaux, opticiens, etc.) permettent de dispenser les assurés de l'avance des frais de tout ou partie à leur charge après remboursement par le régime obligatoire.

Dans la pratique, il suffit à l'assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d'assurances.

Les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d'une complémentaire santé (ACS) qui souscrivent un contrat dans le cadre du nouveau dispositif (souscription d’un contrat sélectionné) bénéficient du tiers payant intégral. Ils n’ont à faire l’avance des frais ni de la part obligatoire ni de la part complémentaire pour l’ensemble des actes et prestations dispensés par les professionnels de santé en ville.

Les services proposés par l'assurance complémentaire santé

Les sociétés d'assurances offrent de plus en plus à leurs assurés des services d'information et d'accompagnement qui se présentent sous diverses formes :

  • informations (pratiques, tarifaires et qualitatives) pour s’orienter dans le système de santé ;
  • plates-formes de conseils santé et d'assistance téléphonique ;
  • services personnalisés (coaching, soutien psychologique, analyse de devis...) ;
  • dépliants d'information, espaces Internet dédiés à la prévention, réunions et conférences, etc.

Des services d'assistance peuvent être également proposés dans les contrats d'assurance complémentaire santé :

  • aide-ménagère, garde-malade ;
  • garde d'enfants ;
  • soutien scolaire ;
  • garde d'animaux ;
  • rapatriement.